Completeaza datele de mai jos pentru a solicita emiterea Asigurarii pentru Permisul de sedere: Form Cerere Sedere 420 2-3c-32-uu-5rwk Nume * Prenume * Email * Telefon * Data nasterii * Varsta Inaltime (cm) * Greutate (kg) * Profesie * Nr Pasaport / Carte de identitate * Tara de provenienta * Cetatenie * Introduceti adresa unde veti locui in Romania Judet / Sector * Oras / Comuna * Strada * Nr. * Bl. Sc. Et. Ap. Copie Pasaport sau Act de Identitate: Incarcati o copie Pasaport / Actul de identitate Click aici pentru a incarca copia de Pasaport/Buletin Choose File Maximum upload size: 20MB Acoperiri total deces cheltuieli spitalizare interventie stomatologie Emitere polita de asigurare ASIGURARE PERMIS SEDERE Acoperiri Total cover: 2.000 EUR Covered period: 12 months Death: 500 EUR Medical assistance in state hospitals: 2.000 EUR Hospitalisation cover: 1.200 EUR Surgery Cover: 500 EUR Medical expenses in state hospital: 200 EUR Fractures by accident: YES Burns caused by accident: YES Dental cover by accident: 200 EUR Preexisting Illness: excluded Pret Asigurare (in RON): Acord GDPR pentru prelucrarea datelor personale * Sunt de acord cu prelucrarea datelor personale in vederea emiterii politei de asigurare Acord emitere polita * Solicit emiterea politei de asigurare Semnatura (desenati pentru a semna) * Clear If you are human, leave this field blank. Trimite Δ
