Formular GDPR IDD Nume complet: (Surname) * Prenume complet: (Given Name) * Tara: (Country) * Oras (City where you will stay in Romania) - Unde va locui in Romania * Email (valid): * Nr. Telefon (valid): (Phone Number) * CNP / Numar Pasaport: (Passport Number) * Data dvs. de nastere: (Your Date of Birth) * Copie Pasaport / Act de Identitate (EU) (passport Copy) format suportat (allowed format): jpg, jpeg, jpe, png, pdf Click aici pentru a incarca copia de Pasaport/Buletin (Click here to upload the Passport copy) Choose File Maximum file size: 10MB Semnatura (desenati pentru a semna) (Signature, draw to sign) * Clear * De acord cu prelucrarea datelor cu caracter personal (Agree with the processing of personal data) Sunt de acord cu prelucrarea de catre HDASIG si Leader Team Broker, a datelor mele cu caracter personal inclusiv cele privind starea de sanatate, indispensabile in vederea prestarii serviciilor de asigurare (ofertare, emitere polite), cu respectarea legislatiei specifice in vigoare. / (I agree with the processing of my personal data by HDASIG and Leader Team Broker, including health data, necessary for the provision of insurance services (quoting, issuing policies), in compliance with the specific legislation in force.) Section PRELUCRAREA DATELOR CU CARACTER PERSONAL (PROCESSING OF PERSONAL DATA) * Sunt de acord cu prelucrarea de catre HDASIG si Leader Team, a datelor mele cu caracter personal inclusiv cele privind starea de sanatate, indispensabile in vederea prestarii serviciilor de asigurare (ofertare, emitere polite), cu respectarea legislatiei specifice in vigoare. / (I agree with the processing by HDASIG and Leader Team of my personal data, including health data, necessary for the provision of insurance services (quoting, issuing policies), in compliance with the specific legislation in force.) Da (Yes) Nu (No) COMUNICARE ELECTRONICA (ELECTRONIC COMMUNICATION) * Sunt de acord sa primesc toata corespondenta precontractuala si contractuala cu HDASIG si Leader Team pe cale electronica, utilizand adresa electronica comunicata mai sus, iar aceasta comunicare va produce aceleasi efecte ca si comunicarea scrisa. / (I agree to receive all pre-contractual and contractual correspondence with HDASIG and Leader Team electronically, using the email address provided above, and this communication will have the same effects as written communication.) Da (Yes) Nu (No) INFORMARI DE MARKETING (MARKETING INFORMATION) * Sunt de acord sa primesc informari de la HDASIG si Leader Team impreuna cu Parteneri externi si Asiguratori, cu privire la promotii si alte beneficii. / (I agree to receive information from HDASIG and Leader Team, along with external partners and insurers, regarding promotions and other benefits.) Da Nu Modalitatea de comunicare cu HDASIG si Leader Team Broker (Method of communication with HDASIG and Leader Team Broker) Pe cale electronica, la adresa de email/telefon (Electronically, at the email address/phone) Prin posta sau curier, la adresa de corespondenta (By mail or courier, at the correspondence address) Nu doresc sa primesc instiintari, toate informatiile pe care le consider necesare le voi consulta pe site-urile pe care va rugam sa ni le puneti la dispozitie (I do not wish to receive notifications; I will consult all the information I consider necessary on the websites you are requested to make available to us.) OFERTE PERSONALIZATE (PERSONALIZED OFFERS) * Sunt de acord ca HDASIG si Leader Team sa foloseasca datele mele, pentru oferte personalizate si/sau profiling. Da (Yes) Nu (No) Sunt de acord cu mandatul de brokeraj si ca HDASIG si Leader Team Broker sa ma reprezinte in fata societatilor de asigurari. (I agree to the brokerage mandate and for HDASIG and Leader Team Broker to represent me before insurance companies.) * Da (Yes) Nu (No) Vezi >> AICI << mandatul de brokeraj. Doriti sa primiti consultanta gratuit? (Do you want to receive free consultancy?) * Sunt de acord ca HDASIG si Leader Team sa foloseasca datele mele, pentru oferte personalizate si/sau profiling. (I agree for HDASIG and Leader Team to use my data for personalized offers and/or profiling.) Da - In acest caz, fata de informatiile prezentate mai jos, sunt de accord sa furnizez alte informatii suplimentare (inclusiv prin completarea unor chestionare specifice) in legatura cu nevoile mele de protectie in scopul de a permite HDASIG si Leader Broker de Asigurare sa pregateasca o solutie de asigurare care sa raspunda nevoilor mele. (Yes - In this case, regarding the information presented below, I agree to provide additional information (including by completing specific questionnaires) regarding my protection needs in order to allow HDASIG and Leader Insurance Broker to prepare an insurance solution that meets my needs.) Nu - In acest caz HDASIG si Leader Broker de Asigurare nu va putea sa determine daca produsele recomandate sunt adecvate nevoilor dvs. (No - In this case, HDASIG and Leader Insurance Broker will not be able to determine if the recommended products are suitable for your needs.) Doriti sa ne oferiti mai multe informatii detaliate? (Do you want to provide us with more detailed information?) * Da (Yes) Nu (No) Section 8. Sunt interesat/a sa cumpar urmatorul tip de asigurare: * RCA CASCO PAD / Locuinta Asigurare de calatorie Alte asigurari facultative (locuinta, raspundere, sanatate etc) 9. Detineti imobil? Daca da, locuiti în calitate de: * proprietar chirias nu raspund alta 10. Detineti autovehicul? Daca da acesta este in: * proprietate leasing/chirie nu raspund alta 11. Sunteti casatorit? * Da Nu Nu raspund 12. Aveti copii? * Da Nu Nu raspund 13. Sunteti interesat de o asigurare pentru: * investitii economisire protectie nu raspund 14. In ce categorie va incadrati? * angajat liber profesionist, PFA altele nu raspund 15. Venitul dvs. lunar net este: * sub 2500 ron peste 2500 ron nu raspund 16. Declar ca toate informatiile de mai sus sunt corecte. * Da Nu If you are human, leave this field blank. Trimite Δ
